广东省深圳市人民政府


深圳市人民政府批转市社会保险管理局等单位关于《深圳市保健对象医疗保险费用管理办法》的通知
深圳市人民政府



各区人民政府，市政府直属各单位：
市社会保险管理局、财政局、卫生局、保健委员会办公室制定的《深圳市保健对象医疗保险费用管理办法》已经市政府二届七十八次常务会议讨论通过，现批转给你们，请遵照执行。

深圳市保健对象医疗保险费用管理办法


根据《深圳市基本医疗保险暂行规定》（深府〔1996〕122号）关于医疗保健对象管理问题确定的原则，制定本办法。
第一条 本办法适用于参加基本医疗保险单位的保健对象（含离休人员、二等乙级以上革命残废军人，下同），未参保单位的保健对象不适用本办法。
第二条 保健对象分为一级和二级，具体划分条件和范围由市保健委员会统一制定。保健对象的审批确定、医疗速诊证的发放、医疗保健待遇的落实，由市保健办负责。
市社会保险管理局（以下简称市社保局）电脑中心负责将市保健办审批确定的保健对象及其信息资料，与市、区各约定医疗单位及市保健办实时联网；制证中心按市保健办的要求负责医疗速诊证的制作。
第三条 离休人员和二等乙级以上革命残废军人，不设个人医疗帐户，医疗费用实行单独管理、单独建帐，其在门诊或住院发生的合理的医疗费用，各约定医疗单位在查验其医疗速诊证后全部予以记帐，由市社保局从基本医疗保险共济基金专户统一支付，超出基本医疗保险规定范围的
费用，由其原缴费渠道补缴，划回共济基金专户。
第四条 一级保健对象（含在职和退休）的基本医疗共济基金，由市社保局划拨给市保健办直接管理。在门诊的基本医疗费用由个人医疗帐户支付。个人帐户用完以后发生的合理门诊费用、门诊特殊检查治疗和住院费用，由各约定医院验证后单独记帐，直接同市保健办定期结算。超出
基本医疗保险范围的费用，由市保健办核实、汇总后向市财政局专项报告，经审定后支付。
第五条 二级保健对象（含在职和退休）在门诊的基本医疗费用由个人医疗帐户支付；住院的基本医疗费用由各约定医疗单位验证后个人自付现金10％（退休人员自付现金5％），其余部分予以记帐。
二级保健对象的个人医疗帐户用完后，在门诊发生的合理医疗费用和住院时超出基本医疗保险范围的费用，由本人先垫付现金，然后凭本人医疗速诊证、门诊或住院病历复印件和有效费用单据，按如下办法处理：
（一）属市财政负担基本医疗保险费用的保健对象，由其所在单位指派专人，每月下旬到市保健办审核报销。
（二）属区财政负担基本医疗保险费用的保健对象由各区财政报销，也可委托市保健办代办。
（三）属自筹基本医疗保险费用的事业单位的保健对象，由所在单位根据自己的实际情况适当解决。
第六条 企业保健对象（含在职和退休）属基本医疗保险规定范围内的费用由市社保局支付；超出基本医疗保险范围的费用，由所在企业自主决定处理办法，财政和社保部门不予负担。
破产企业的退休保健对象，暂按以下办法处理：个人帐户用完后在门诊发生的合理医疗费用和住院时超出基本医疗保险范围的费用，由本人先垫付现金，然后凭本人医疗速诊证、门诊或住院病历复印件和有效费用单据，经市社保局医疗保险处或分局医疗保险科审核后，从基本医疗共济
基金中报销（报销时需附上市政府或市中级人民法院批准该企业破产的文件复印件）。
第七条 需明确的几个具体问题：
（一）基本医疗保险范围内的费用是指按深府〔1996〕122号文，以及市社保局、市卫生局《关于印发深圳市基本医疗保险九个管理办法的通知》（深社保〔1996〕62号文）的有关规定允许报销的费用。
（二）按规定允许报销的基本医疗保险范围的费用，其年度累计支付总额（不含个人帐户）必须封顶。在目前经济条件下，年度累计支付总额最高为7万元。累计7万元及以下的，按核定的实际数额由市社保局支付；累计超过7万元的，按国务院有关精神和本市有关规定，分别由其缴
费渠道和个人支付。须由个人支付的费用，另行制定细则。细则出台前，该部分费用仍由其缴费渠道支付。
（三）所有保健对象都要树立节约观念，自觉抑制不合理的医疗开支。医疗速诊证不得转借他人使用，否则一经发现，停止报销其医疗费用。
（四）保健对象未经市社保局或市保健办批准而自行转往非约定医院诊治，在非约定医院发生的医疗费用，以及自请医生、自购药品等费用，一律不予报销。
（五）保健对象需在门诊作特殊检查治疗，或门诊、住院确需使用基本用药目录以外的治疗性贵重药品时，凭主诊医师开具的申请单或病历、处方，送市社保局医疗保险处或市保健办审批。未经批准的，其费用不予报销。
（六）市保健办于年度终结一个月内，根据上年度保健对象医疗基金的决算情况和本年度医疗基金预测，按照收支平衡原则，编制保健对象本年度医疗基金预算草案，报市财政局审核后执行。
（七）由市、区财政负担基本医疗费用的保健对象，其超出基本医疗保险范围并由缴费渠道支付的费用，分别由市、区财政部门预留资金，并按实际发生额及时划拨，以保证报销的开支。
第八条 本办法由市社会保险管理局负责解释。
第九条 本办法从1998年1月1日起执行。



1997年12月24日
宁夏回族自治区人民政府


宁夏回族自治区人民政府令第97号


　　《宁夏回族自治区职工生育保险办法》已经2007年7月2日自治区人民政府第95次常务会议讨论通过，现予公布，自2007年9月1日起施行。


宁夏回族自治区代主席王正伟
二〇〇七年七月二日


宁夏回族自治区职工生育保险办法

第一章　总则





　　第一条　为了保障职工生育期间的基本生活和基本医疗需要，维护职工的合法权益，根据《中华人民共和国劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》等有关法律、法规的规定，结合本自治区实际，制定本办法。



　　第二条　本自治区行政区域内的各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位），应当按照本办法规定参加生育保险。

　　城镇个体经济组织以及灵活就业人员参加生育保险的办法，由市、县（市）人民政府根据本地实际情况确定。



　　第三条　县级以上人民政府劳动保障行政部门主管本行政区域内的生育保险工作。劳动保障行政部门依法设立的医疗保险经办机构，具体经办生育保险业务，其工作经费列入财政预算。

　　人口和计划生育、卫生、财政、审计等行政部门应当做好生育保险的有关工作。

第二章　生育保险基金





　　第四条　生育保险基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原则由市、县（市）统筹。中央驻宁单位和自治区所属单位参加所在市、县（市）的生育保险。

　　生育保险与医疗保险统一参保、统一缴费、统一管理，费率分别确定、基金分别列帐、保险待遇分别支付。



　　第五条　生育保险基金由下列项目构成：

　　（一）用人单位缴纳的生育保险费；

　　（二）生育保险基金的利息；

　　（三）生育保险费滞纳金；

　　（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。



　　第六条　生育保险费由用人单位全额缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。

　　用人单位按照本单位职工年度工资总额的0.4%～1%缴纳生育保险费，财政支付工资的用人单位按照不高于本单位职工年度工资总额的0.6%缴纳生育保险费。具体缴费比例由市、县（市）人民政府确定。



　　第七条　用人单位缴纳的生育保险费，按照财政部门规定的渠道列支。

　　生育保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。



　　第八条　生育保险基金的支付范围：

　　（一）生育医疗费；

　　（二）计划生育手术费；

　　（三）生育津贴；

　　（四）生育补助金；

　　（五）生育护理补助金；

　　（六）依法纳入生育保险基金支付范围的其他费用。

第三章　生育保险待遇及领取生育保险待遇的程序





　　第九条　用人单位按照本办法规定参加生育保险并履行缴费义务，其职工按照人口和计划生育法律法规规定生育、终止妊娠或者实施计划生育手术的，有权享受生育保险待遇。



　　第十条　女职工有权报销因生育或者终止妊娠发生的符合生育保险基金支付范围的生育医疗费。生育医疗费包括产前检查费、接生费、手术费、住院费、药费以及因生育引起并发症的治疗费。职工实施放置（取出）宫内节育器、药物流产、流产术、引产术、绝育、复通手术以及皮下埋植避孕术等计划生育手术的，有权报销计划生育手术费。

　　生育医疗费、计划生育手术费的结算标准，由自治区劳动保障行政部门制定。



　　第十一条　女职工生育、终止妊娠或者实施计划生育手术的，在下列法定产假期间由领取工资改为享受生育津贴。

　　（一）女职工正常生育的产假为90天；难产的增加产假15天；晚育的增加产假14天；产假期间领取《独生子女父母光荣证》的，增加产假40天；多胞胎生育的每多生育1个婴儿增加产假15天。

　　（二）女职工怀孕2个月以下终止妊娠的，产假15天；怀孕满2个月以上不满4个月终止妊娠的，产假30天；怀孕满4个月以上终止妊娠的，产假42天。

　　生育津贴按照女职工本人生育保险月缴费基数除以30再乘以产假天数计算。

　　由财政支付工资的用人单位职工，在产假期间享受原工资待遇，不享受生育津贴。



　　第十二条　参保男职工的配偶无工作单位，依法生育的，男职工可以领取一次性生育补助金。生育补助金的标准为男职工所在市、县（市）上年度平均生育医疗费用的50%。



　　第十三条　参保男职工的配偶依法生育，其配偶也参加了生育保险，并在产假期间领取了《独生子女父母光荣证》的，男职工可以领取一次性生育护理补助金。生育护理补助金的标准按照男职工所在市、县（市）上年度在岗职工日平均工资乘以10计算。



　　第十四条　参保职工依法生育、终止妊娠或者实施计划生育手术后报销有关费用的，由所在单位或者本人持所在市、县（市）人口和计划生育部门签发的生育证明、婴儿出生（死亡）证明或者计划生育手术证明、定点医疗机构的收费发票，到医疗保险经办机构办理相关手续。

　　医疗保险经办机构应当对相关证明、票据进行核实。符合有关规定的，医疗保险经办机构应当当场办理相关手续；不符合有关规定或者需要补充有关证明材料的，应当一次告知当事人相关理由或者需要补正的全部内容。



　　第十五条　下列生育、终止妊娠或者实施计划生育手术的医疗费用，生育保险基金不予支付：

　　（一）违反计划生育规定生育发生的费用；

　　（二）超过规定标准和范围用药、进行检查的费用；

　　（三）生育、终止妊娠或者实施计划生育手术期间因医疗事故发生的医疗费用；

　　（四）女职工怀孕及产假期间治疗合并症和其他疾病的费用；

　　（五）除急救、急诊外在非生育保险定点医疗机构发生的生育医疗费用；

　　（六）按照国家和自治区有关规定应当由个人负担的费用。

第四章　生育保险管理与监督





　　第十六条　参保职工依法生育、终止妊娠或者实施计划生育手术的，除急救、急诊的以外，应当到生育保险定点医疗机构和生育保险定点计划生育技术服务机构（以下统称生育保险定点医疗服务机构）接受相关医疗服务。

　　生育保险定点医疗服务机构由劳动保障行政部门会同卫生、人口和计划生育部门确定，由劳动保障行政部门向社会公布。



　　第十七条　医疗保险经办机构应当与生育保险定点医疗服务机构签订服务协议。

　　生育保险定点医疗服务机构应当遵守自治区职工基本医疗保险关于用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准等相关规定。



　　第十八条　医疗保险经办机构应当履行下列职责：

　　（一）征收生育保险费；

　　（二）核查用人单位的工资总额和职工人数，办理生育保险登记，并负责保存用人单位缴费和职工享受生育保险待遇情况的记录；

　　（三）进行生育保险调查和统计；

　　（四）按照规定核定生育保险待遇；

　　（五）按照规定管理生育保险基金的支出；

　　（六）为用人单位和职工提供生育保险查询服务。



　　第十九条　医疗保险经办机构应当将办理生育保险的相关事项在其办公场所的公共区域公示。

　　用人单位及其职工要求医疗保险经办机构对公示内容予以说明、解释的，医疗保险经办机构应当说明、解释，提供准确、可靠的信息。



　　第二十条　劳动保障行政部门、医疗保险经办机构应当定期听取用人单位、职工、生育保险定点医疗服务机构以及社会各界对改进生育保险工作的意见。



　　第二十一条　医疗保险经办机构应当将年度生育保险基金的收支情况向社会公告，接受社会监督。

　　劳动保障行政部门依法对生育保险费的征收和生育保险基金的支付情况进行监督检查。

　　财政部门和审计机关依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。

　　社会保险基金监督机构依照法律规定，对生育保险基金的收支、管理和运营实施监督。



　　第二十二条　任何单位和个人对生育保险基金的征收、支出等事项有意见和建议的，可以向有管理权限的劳动保障行政部门投诉、举报，有关劳动保障行政部门应当进行核实处理，并将处理情况反馈投诉、举报者。

第五章　罚则





　　第二十三条　用人单位不参加生育保险的，由劳动保障行政部门依照《社会保险费征缴暂行条例》的规定处理。



　　第二十四条　用人单位迟延缴纳生育保险费的，由劳动保障行政部门责令限期缴纳，逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。

　　用人单位伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料或者不设账册以及有其他违法行为，致使生育保险费迟延缴纳的，由劳动保障行政部门按照前款规定加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以5000元以上20000元以下的罚款。



　　第二十五条　用人单位瞒报工资总额或者职工人数的，由劳动保障行政部门责令改正，并处瞒报工资数额1倍以上3倍以下的罚款。



　　第二十六条　用人单位不参加生育保险致使职工不能享受生育保险待遇的，职工依法生育、终止妊娠或者实施计划生育手术的费用由用人单位按照本办法规定的标准支付。

　　用人单位不足额缴纳生育保险费，致使职工生育保险待遇降低的，降低的部分由用人单位按照本办法规定的标准支付。



　　第二十七条　职工或者生育保险定点医疗服务机构骗取生育保险待遇或者骗取生育保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。



　　第二十八条　生育保险定点医疗服务机构有下列行为之一，造成生育保险基金损失的，由劳动保障行政部门处以5000元以上10000元以下的罚款；情节严重的，取消其生育保险定点医疗服务机构的资格：

　　（一）将未参加生育保险人员的生育医疗费或者计划生育手术费列入生育保险基金支付的；

　　（二）将不属于生育保险基金支付范围的生育医疗费用列入生育保险基金支付的；

　　（三）出具相关虚假证明或者虚假收费凭证的；

　　（四）其他违反生育保险规定的行为。



　　第二十九条　用人单位及其职工、生育保险定点医疗服务机构对医疗保险经办机构核定的生育保险待遇不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　当事人对劳动保障行政部门的行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。



　　第三十条　医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令限期改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　（一）擅自增加或者减免用人单位应当缴纳的生育保险费的；

　　（二）无故延期向生育保险定点医疗服务机构拨付生育医疗费或者擅自增加、减发、停发生育保险待遇的；

　　（三）挤占、挪用、截留、贪污生育保险基金的；

　　（四）玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，致使生育保险基金流失的；

　　（五）其他违反生育保险规定的行为。



　　第三十一条　劳动保障行政部门的工作人员在生育保险监督管理工作中玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，致使生育保险基金流失的，由劳动保障行政部门追回生育保险金；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六章　附则




　　第三十二条　生育保险业务经办流程、生育保险业务管理、生育保险待遇申报、审批、支付的具体办法，由自治区劳动保障行政部门制订并监督实施。



　　第三十三条　本办法自2007年9月1日起施行。