关于医生未书写门诊病历的举证责任分析

万欣


　　近一段时间以来，笔者接连遇到几起医疗纠纷都涉及到医生是否书写了门诊病历问题，不少判决对此问题的处理均不一致，这也引起了笔者的思考。

　　案例一：患者甲因感不适到某医院就诊。该医院为方便群众就医，已经取消了挂号费，即患者到医院后直接可以到相应医生处就诊。医生对患者甲进行相应检查后，开了化验单。验血结果提示贫血，于是医生又要求患者检查尿常规，以排除肾病，但是患者拒绝。3个月后患者晕倒，经查已为尿毒症。患者诉至法院时主张医生当时并未建议验尿，并拿出一个完全空白的门诊病历本称医院没有书写门诊病历。医院抗辩说已书写门诊病历，并认为根据相关规定，门诊病历本由患方保管，由于患者未提供门诊病历，应推定医疗机构的主张成立。法院最终并没有采纳医院的观点，认定医院没有要求患者进行验尿，最终经鉴定医院被认为存在过错。
　
　　案例2：某患儿因咳嗽、发烧到某妇幼保健院就诊。医院诊断为上呼吸道感染，给予抗感染、退烧治疗。3日后门诊输液过程中，患儿忽然出现大小便失禁、抽搐等症状，医院抢救无效死亡。患方在诉讼过程中拿出患儿这两年在妇幼保健院就诊的病历，主张在妇幼保健院的门诊治疗过程中医生都没有书写病历。法官认为仅凭一本未书写当日诊疗经过的病历不能证明医生没有书写病历。
　　这两个案例说明目前对于医生是否书写了门诊病历这一争议的举证责任分配有着不同的理解。目前主要有两种举证责任分配方式：其一，有人认为，根据《医疗事故处理条例》第28条第三款“没有在医疗机构建有病历档案的，由患者提供。”之规定，对于门诊病历由患方自行保管的，提交门诊病历的举证责任在患方。如果患方主张医生没有书写门诊病历的，则应由患方进行举证。其二，有人认为，根据一般的举证责任分配原则，争议双方对一个事实是否发生产生争议的时候，应当由主张该事实发生的一方承担举证责任。在此类纠纷中，就应当由主张自己书写了门诊病历的医疗机构承担举证责任。
　　笔者认为，这两种举证责任的分配均有不足的地方。如果按照第一类分配方法，对于那些医生确实没有书写病历的情况来说，患方是没有任何办法证明医生没有书写病历这一事实的。总不能要求患者在就诊时就能够预见医生不会书写病历并留取证据吧？因此完全要求患者就医生没有书写门诊病历进行举证显然是不公平的。而第二种分配方法，考虑到可能有一些出于诉讼利益考虑而拒不提交真实门诊病历的患者，在这种情况下，要求医院对于自己没有保管的门诊病历承担举证责任也是不公平的。
因此笔者认为，解决此类纠纷时，对于门诊病历由患方自行保管的，首先应当由患方提交相应病历。如果　　患者拒不提供病历或者不能提供病历，则应由患方承担举证不能的法律后果；如果病历内容为空白，患方主张医疗机构未书写病历的，此时举证责任应当转移到医疗机构，由医疗机构举证证明自己书写了门诊病历。例如医疗机构可以以自己的门诊患者登记簿、处方、化验单等证明自己书写的门诊病历的内容，并且以此证明自己书写了门诊病历。因为一般来讲，如果医生书写了患者登记簿的就会书写门诊病历。此时，即可适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第75条“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据不利于证据持有人，可以推定该主张成立。”之举证规则，确定双方责任，而不应简单地处理。

因此也提示我们广大医务人员，面对门诊患者也不能疏忽大意，同样需要认真书写病历，同时认真做好患者登记簿的书写，以避免产生举证不能的法律后果。
（2007-10-29夜）
（《医师报》，2007年11月8日21版）


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建设部


工程设计计算机优秀软件评选办法

1990年11月22日，建设部

为了推动设计单位应用电子计算机的工作，及时表彰和推广优秀的设计软件，决定每两年开展一次评选优秀设计软件的工作，具体事务由中国工程设计计算机应用协会承办。评选办法如下：
一、评选范围
工程设计单位自行开发或与其他部门共同合作开发，以及从国外引进经二次开发的下列软件均可参加评选：
1．工程设计分析、计算软件、ＣＡＤ软件。
2．管理系统软件。
3．过程控制软件。
上述软件仅限于16位（包括16位）以上大、中、小型计算机和微型计算机上使用的程序（过程控制软件可以是16位以下机型的）。
参加评选的软件，必须经过正式鉴定和省、部级设计管理部门审定，并经实际使用证明效果显著，有推广价值者。
二、申报手续
1．申报软件的开发单位按系统上报主管部门或地区，由主管部门或地区统一推荐上报。如果因某种原因，软件开发单位主管部门不能统一推荐者，须经同行业省、部级直属上级设计院推荐申报（申报表格另外发）。
2．申报时需附下列文件，一式十份：
（1）软件程序说明：包括功能、编制依据、数学模型、主要框图。
（2）使用说明或用户手册。
（3）鉴定证书。
（4）用户使用效果证明。
（5）推荐部门的意见。
3．凡申报参加评选的软件，由开发申报单位交申报费二百元。
三、评选时间
工程设计计算机优秀软件的评选工作，如无特殊原因每两年进行一次。
四、评审机构
由建设部设计管理司与各有关部门协商，聘请有关领导、工程设计和计算机技术专家，组成评审委员会和专业评审组。申报材料直接寄给中国工程设计计算机应用协会秘书处。
五、评审程序
1．申报的软件经由协会秘书处负责分类，分发给专业评审组。
2．专业评审组进行初评，包括进行必要的实际操作，测试或考题，然后上报初评结果。
3．评委会根据专业评审组上报的初评意见，集中评出获奖软件。
六、奖励办法
凡经评出的优秀软件，由评委会颁发证书和奖章，并由评委会发表公告，优先组织推广。
七、其它
各部门、各地区可参照本办法制订具体的实施细则。